经典型发热待查，最新共识教你全面进行病史采集和体格检查！

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导语："发热待查"是感染科疑难疾病诊治中的难点。合理临床诊治流程可以提高发热待查的诊断水平。

为规范发热待查临床诊治流程，《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据，于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论，并形成《发热待查诊治专家共识》。

以下为该共识中关于经典型发热待查的病史采集和体格检查内容。

经典发热待查定义

发热持续3周以上，口腔体温至少3次>38.3 ℃(或至少3次体温在1 d内波动>1.2 ℃)，经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊的一组疾病。

系统全面的检查应至少包括3大常规，粪便隐血试验、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸部X线片和腹部B超。且患者无免疫缺陷相关疾病史。

病史采集

详细而有质量的病史采集是发现诊断线索的首要步骤，先按疾病发展顺序询问病史，然后针对重点线索追溯。一些关键病史往往因患者记忆不清而表述偏差，需反复核实。重视以下几点情况：

1

判断是否为持续发热

患者必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求，发热应该为其主要临床表现，与疾病进程密切相关。有些患者虽病程长，但发热仅为一次，不能以发热待查的诊断思路来考虑。

2

记录热程

热程长短对发热待查的病因分类诊断具有极大的参考价值。一般来说，热程短(数周)，有乏力、寒战等毒性症状者，在抗菌药物应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，有利于感染性疾病的诊断。如热程中等(数月)，呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见。热程长(数年)，无毒性症状，发作与缓解交替出现，有利于结缔组织病的诊断。

3

判断热型

随着临床上解热镇痛药、糖皮质激素及抗菌药物的普遍应用，典型的热型例如：稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已很少见，但仍需仔细询问发热规律。一些特殊热型有一定的诊断提示意义，例如：Pel-Ebstein热往往可见于一些霍奇金淋巴瘤患者中，隔日热或三日热考虑疟疾可能。

4

按系统顺序询问伴随症状

发热的伴随症状有重要的诊断参考价值。初学者为防止遗漏，可按照系统顺序逐一询问：

①常见全身症状：畏寒、寒战、出汗、消瘦、皮疹、皮肤颜色改变；

②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、气急、胸闷、胸痛；

③消化系统：纳差、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、口腔及肛门溃疡、咽痛、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便；

④循环系统：心悸、早搏、水肿；⑤泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量、排尿困难、腰背酸痛、月经、生殖器溃疡、生殖器水肿；

⑥内分泌系统：多饮、多食、多尿、生长发育、毛发生长、男性乳头发育；

⑦血液系统：瘀点、瘀斑、淋巴结肿大；

⑧运动系统：肌肉酸痛、骨痛、肌无力、关节疼痛、关节僵硬；

⑨神经系统：头痛、头晕、癫痫、意识丧失。

根据症状与体征的特点做出相应的诊断，阴性症状也需记录，可起到鉴别诊断的作用。部分伴随症状提供的诊断线索见表3。

5

获取所有外院相关检查结果

根据病史询问的病程进展，观察辅助检查结果动态变化，必要时制作治疗-疗效观察表格，例如：脑脊液治疗观察表，血常规观察表等。部分有创检查可要求借阅标本，重新读片。影像学资料需要按顺序排列后，亲自阅片，疑难者请放射科专家会诊。患者的成系列资料可能对于诊断提供线索。

6

了解相关病史

患者的既往史与个人史非常重要，特别是一些流行病学史对于感染性疾病意义重大，往往是诊断的关键，例如：布鲁菌病多见于从事畜牧业(尤其是为动物接生)的人群中；同性恋者及静脉药瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大；冶游史需考虑性传播疾病；有生食习惯者需考虑寄生虫疾病。另外需注意了解既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。部分特殊个人史提供的诊断线索见表3。

表3 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索

全面的体格检查

1

测量体温

在对发热待查患者着手进行观察前，首先必须确定患者是否发热。必要时可进行直视下口腔与直肠温度同时记录，有少部分患者为伪装热。每天至少测体温4次，可以为每日6∶00，10∶00，14∶00，18∶00，根据需要可每2～4 h 1次，测得38 ℃以上体温时30 min复测。测量体温需注意测量方法及换算，并予以相应记录。体温换算约为：肛温－0.5 ℃＝口温＝耳温＋0.4 ℃＝腋温＋0.5 ℃。测量体温时可以同时测量心率，一般情况下，体温每升高1 ℃，心率加快10～15次/min。若出现心率未相应增加，需考虑相对缓脉或是伪装热。考虑中枢发热时，可同时测量多部位体温，例如口温＋肛温，双侧腋温＋肛温等，不符合体温测量换算规律需考虑中枢体温调节障碍，左右侧体温不一致等需考虑下丘脑综合征。

2

细致有重点的入院体检

发热待查的入院常规体格检查应做到细致，并根据获得的病史有所重点检查。勿遗漏以下重要体检部位：眼睑、皮肤、甲床、颞动脉(老年人)、口腔(溃疡、牙龈)、浅表淋巴结(滑车)、乳突/副鼻窦压痛、心脏杂音、肝脾触诊、外阴及肛门、"4"字征、神经病理征及脑膜刺激征等。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及肛指均应列为发热待查体检常规。部分体检线索对应可能疾病见表4。

表4 部分体检线索对应的可能发热性疾病

3

每日常规观察

包括每日观察一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此完善有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。

摘自：《中华传染病杂志》编辑委员会. 发热待查诊治专家共识 [J]. 中华传染病杂志,2017,35( 11 ): 641-655.

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